EJEMPLO DE COMO HACER UNA HISTORIA CLÍNICA

EJEMPLO DE COMO HACER UNA HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

 ANAMNESIS

Nombre: Guido Facundo Cabrales  Caicedo.

Edad: 40 años

Genero: masculino

Documento de identificación: 59721600

Estado civil: casado

Ocupación: obrero

Escolaridad: bachillerato

Seguridad social: cóndor

Religión: católico

Lugar y fecha de nacimiento: Pasto, Nariño- 12 de febrero de 1972

Lugar de procedencia: Pasto, Nariño

Origen de referencia o remisión: “Centro de Salud el Lorenzo”

MOTIVO DE CONSULTA

¿Que le pasa?  Tengo dolor de espalda

¿Desde cuando? Desde hace tres días

¿A que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cemento y me toca cargar varios y son pesados

 

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que relata que aproximadamente hace tres días comenzó con un  dolor en la espalda que se irradia hasta la pierna derecha, todo esto tras haber  levantando varios bultos de cemento en su trabajo. El dolor se fue incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de fuerza

El paciente refiere haber tomado analgésicos con lo cual calmó el dolor por un momento, pero esta mañana el dolor se manifestó con mayor intensidad.

DATOS PERSONALES FISIOLÓGICOS

1.    Gestación : normal

2.    Parto: normal

3.    Desarrollo psicomotor: normal

4.    Esferas psíquicas: normal 

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1.    Infancia: refiere haber presentado varicela

2.    Adulto: no refiere

3.    Quirúrgicos: apendicetomía

4.    Traumáticos: no refiere

5.    Habitos tóxicos: refiere que consume alcohol  desde los 17 años y  ocasionalmente, no fuma cigarrillo.

6.    Alérgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos

7.    Farmacológicos: ibuprofeno X400mg

8.    Hospitalarios: fue hospitalizado en su niñez cuando se le realizó la apendicetomía a la edad de 10 años

9.    Inmunológicos: esquema de vacunación completo con carnet

10.  Tras funcionales: no refiere

11.  Ocupacionales: no refiere

12.  Nutricionales: normal

13.  Somato morfológico: acorde a la edad

14.  Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

1.    CA de vejiga  por parte de la madre

2.    HTA por parte del padre

3.    Diabetes por parte de abuelo paterno

 REVISIÓN POR SISTEMAS

Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia,

Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas

Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, disminución de agudeza visual.

Oídos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.

Nariz: no refiere obstrucción nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea

Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.

Garganta: no refiere odinofagia, afonía, disfonía ni escurrimiento posterior

Cuello: no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas

Respiratorio: no refiere dolor torácico, disnea, cianosis ni hemoptisis

Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.

Gastrointestinal: no refiere nauseas, vomito, hematemesis, anorexia, bulimia, diarrea,  estreñimiento, melenas

Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral, incontinecia, leucorrea.

Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni taquicardia

Locomotor: no refiere artralgia, inflamación articular ni limitación de movimientos

Neuromuscular: refiere dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho limitando su movimiento

Psiquiátrico: no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en el comportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.

EXAMEN FISICO

Al examen físico se observa piel ligeramente pálida, cabeza normo cefálica, ni contusiones, cabello con textura, resistencia y color normal, sin presencia de síndrome de bandera, cejas completas, pobladas, simétricas, sin edema, glándula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada , sin presencia de secreciones purulentas, esclerótica lubricada blanca, no ictérica, cornea transparente, pupilas del mismo tamaño isotónicas, pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo limpio sin presencia de otalgia-otorrea-otorraquea. Nariz normal no presenta desviación en el tabique, senos paranasales normales, sin dolor a la palpación, a la transiluminación normal, no se observan masas. A nivel de la cavidad bucal: glándulas salivales normales, úvula centrada, no hiperémica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encías normales sin gingivitis, dientes con anodoncia parcial en maxilar superior con presencia de prótesis dental. Labios color rosado, sin grietas y lubricados. Cadenas ganglionares: presenta dolor a la palpación del ganglio supraclavicular derecho buen movimiento de tráquea al deglutir. Hemitorax simétrico, expansión torácica normal, no se palpa el choque de la punta del corazón, focos cardiacos normales. Abdomen blando, depresible, no presenta dolor a la palpación, sin presencia de cicatrices, A la percusión: se percibe sonoridad, submatidez, matidez y timpanismo. Ruidos peristálticos disminuidos. Estado mental, alerta consiente, y ubicada en sus tres esferas. A la valoración de pares craneales se observa: I par olfatorio: normal, buena percepción de olores, II par óptico: disminución de la agudeza visual. III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira  hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide,  VII facial: movimientos musculares normales, VIII par auditivo: normal con buena percepción de los sonidos, responde normal a la cuchicheada. IX par neumogástrico: responde correctamente a la maniobra de valsaba, XI par espinal: movimientos de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervación motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones, no se puede valorar fuerza muscular ya que el paciente no soporta las maniobras y tono normal paciente intenta realizar  movimientos de extensión, flexión, flexo extensión, rotación, abducción, aducción pero presenta dolor que no le permite. Coordinación y marcha: su apoyo se basa más en pierna izquierda ya que no apoya en miembro inferior derecho por causa del dolor.